FICHE DE PRÉ INSCRIPTION :
  Les champs munis de * sont obligatoires pour que nous puissions vous contacter
Nom : *
Prénom : *
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :
Adresse Postale : *
Code postal: *
Ville: *
Email (facultatif) :
Téléphone fixe : *
Téléphone Portable :
Statut Association           Etudiant        Etudiant Boursier Chômeur                Autre
Si autre, précisez :
Type d'ordinateur souhaité (bureautique, internet, etc.):

Commentaires :